Embora tenha uma capacidade extraordinária de recuperação, certas doenças provocam insuficiência hepática aguda ou crônica grave que podem levar ao óbito. Nesses casos, o único recurso terapêutico é a substituição do fígado doente por um fígado sadio retirado de um doador compatível com morte cerebral ou de um doador vivo que aceite doar parte de seu órgão para ser transplantado.
O primeiro transplante de fígado foi realizado em 1963, na cidade de Denver, nos Estados Unidos, pelo Dr. Thomas Starzl numa criança de três anos, que morreu durante o procedimento cirúrgico. Nesse mesmo ano, Dr. Starzl realizou outros dois transplantes de fígado, mas a sobrevida dos pacientes foi curta. Em 1967, ele repetiu esse tipo de cirurgia no primeiro paciente que sobreviveu por período mais longo e teve como causa mortis as metástases de um câncer anterior ao transplante.
Na América Latina, o primeiro transplante de fígado foi realizado com sucesso no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo pela equipe do Dr. Marcel Cerqueira César Machado, em 1968. Desde então, a técnica vem sendo desenvolvida e o número de transplantados aumenta a cada ano. Segundo dados da ABTO (Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos), a taxa de sobrevida nesses casos, que era de 30% nos anos 1970, passou a 90% no final da década de 1980.
CIRURGIA DO TRANSPLANTE
Drauzio – Em linhas gerais, tecnicamente como é feito o transplante de fígado?
Telesforo Bacchella – Existem duas modalidades principais de transplante de fígado: usando o fígado de um doador em morte encefálica ou parte do fígado de um doador vivo.
No primeiro caso, depois de obter a autorização da família para utilizar o órgão, uma equipe especializada retira o fígado, que é preservado em soluções especiais a quatro graus centígrados e transportado para o hospital onde será transplantado no receptor doente indicado pela Secretaria de Saúde.
A colocação envolve suturas nas principais vias sanguíneas que passam pelo fígado (veia cava, veia porta e artéria hepática) e o restabelecimento do fluxo da bile, que é produzida no fígado e lançada no intestino.
No transplante intervivos, idealizado para atender receptores pediátricos por causa da escassez de órgãos nessa faixa de idade, o doador é um adulto do qual é retirada parte do lobo esquerdo ou do lobo direito do fígado. Apesar de mais complexa e envolver risco para o doador, como essa técnica cirúrgica mostrou-se bem indicada e bem aceita nas crianças, acabou sendo utilizada também em pacientes adultos, uma vez que a falta de órgãos para transplante não ocorre apenas na infância.
Drauzio – Qual é a duração dessas cirurgias?
Telesforo Bacchella – O transplante de fígado de cadáver, que pressupõe apenas a cirurgia do receptor, em média, leva de 6 a 8 horas, mas pode chegar a dez, doze horas, às vezes. Atualmente, essa técnica está bem padronizada e controlada, e é raro os receptores necessitarem de muito sangue.
Já o transplante intervivos é um procedimento mais demorado. Leva de 10 a 12 horas porque, além da hepatectomia (retirada) de parte do fígado do doador vivo, da hepactetomia do receptor e da colocação do fígado sadio no lugar do fígado doente, a técnica envolve a utilização de microcirugia, tendo em vista que os vasos sanguíneos são muito finos.
Drauzio – É a mesma equipe profissional que realiza a cirurgia do começo ao fim?
Telesforo Bacchella – Existem centros em que a mesma equipe realiza as duas cirurgias: a do doador e a do receptor. No Hospital das Clínicas, uma equipe faz a cirurgia no doador e só depois de verificar que, do ponto de vista anatômico, o fígado é viável, outro grupo de profissionais inicia a cirurgia no receptor. O objetivo em buscar certa sincronia nos dois procedimentos é reduzir o tempo da operação.
Drauzio – O pós-operatório dos transplantes de fígado é muito complicado?
Telesforo Bacchella – Tudo depende das condições do receptor antes do transplante e da qualidade do órgão transplantado. Se o receptor se encontra em condições clínicas favoráveis, sob o ponto de vista nutricional e da doença hepática de base, suporta melhor a cirurgia. Se o órgão veio de um doador considerado ideal, a recuperação do doente é rápida. No primeiro dia depois do transplante, ele fica na UTI e já, no dia seguinte, começa a alimentar-se.
Se o fígado veio de um doador não ideal, se a cirurgia foi mais complexa porque o doente já havia sido operado anteriormente e apresentava aderências de tecidos ou doença hepática em estágio mais avançado, por exemplo, as complicações são mais frequentes.
Quanto ao funcionamento do órgão transplantado, o tempo independe do tipo de transplante (de cadáver ou intervivos). No entanto, quanto maior for a demora para o órgão transplantado começar a funcionar, mais prolongado será o período de internação na UTI e mais arrastada a recuperação.
DOADOR IDEAL
Drauzio – O que se considera um doador ideal?
Telesforo Bacchella – Classicamente, considera-se doador ideal o jovem em morte encefálica que sofreu trauma cranioencefálico irrecuperável e, atendido imediatamente após o acidente, não apresentou complicações hemodinâmicas (por exemplo, uma parada cardíaca), nem era portador de doença hepática. Além disso, ele deve ter ficado pouco tempo na UTI para garantir que não houve deterioração dos órgãos, isto é, do fígado, dos rins e do coração a serem transplantados.
O doador não ideal é mais idoso (acima de 50, 55 anos de idade), apresenta hipertensão de base e tempo mais prolongado de permanência na UTI, o que indica a necessidade do uso de substâncias vasoativas para mantê-lo hemodinamicamente estável. Como tais condições pressupõem sofrimento do fígado, rins e coração, a recuperação do órgão doado é de maior risco e mais lenta.
CANDIDATOS A TRANSPLANTE
Drauzio – Quantos são os pacientes candidatos ao transplante de fígado?
Telesforo Bacchella – Atualmente, no Brasil, existem cerca de 8 mil candidatos a transplante de fígado. No Estado de São Paulo, são cerca de 4 mil, dos quais por volta de 1.100, 1.200 candidatos estão na fila do Hospital das Clínicas. Só no meu grupo de transplante de adultos, existem 950 candidatos e, no setor de transplante pediátrico, mais 200.
Drauzio – Em que casos, o transplante de fígado deve ser indicado?
Telesforo Bacchella - A principal indicação em criança é um defeito anatômico congênito chamado atresia das vias biliares. Nesse caso, como o canal da bile não se desenvolve, ela fica represada no fígado, que evolui para cirrose. Quando não se consegue corrigir esse defeito por outros meios, o jeito é fazer o transplante. Também são candidatas ao transplante de fígado as crianças com defeitos metabólicos, isto é, com doenças congênitas hereditárias que determinam alterações metabólicas graves.
Noventa por cento dos candidatos adultos ao transplante hepático são cirróticos. Desses 90%, metade tem cirrose porque foi infectada pelo vírus da hepatite C. Nos outros, a causa da cirrose pode ser o vírus da hepatite B, o álcool, o vírus da hepatite C associado ao álcool, o vírus da hepatite B mais hepatite Delta, hepatites autoimunes, cirrose biliar primária, colangite esclerosante e cirrose biliar secundária.
Drauzio – Que danos a cirrose provoca no fígado?
Telesforo Bacchella - O fígado normal é uma glândula grande, de cor marrom-avermelhada e superfície lisa, que funciona como verdadeira esponja de sangue. A cirrose faz com que ele diminua de tamanho pelo processo de fibrose cicatricial e formação de nódulos que impedem a circulação sanguínea. Como o sangue precisa ser desviado para outros órgãos, formam-se varizes, isto é, veias dilatadas, por exemplo, no esôfago, que podem romper-se e provocar um dos principais sintomas da cirrose hepática: as hemorragias digestivas.
Drauzio – Que outras complicações podem advir da cirrose hepática?
Telesforo Bacchella - Quando o fígado deixa de funcionar por causa da cirrose, as substâncias nocivas não metabolizadas podem provocar uma doença grave, a encefalopatia hepática, uma complicação que se caracteriza por um conjunto de alterações neurológicas que vão desde o distúrbio do sono até o coma nos casos mais avançados. No indivíduo cirrótico, a encefalopatia hepática pode estar associada, por exemplo, à ingestão excessiva de carne, a sangramentos e a desequilíbrios do potássio por uso de diuréticos.
Outra complicação da cirrose é a ascite ou barriga d’água, isto é, o acúmulo de líquido dentro do abdômen provocado pelo fato de o sangue não conseguir circular pelo fígado.
Drauzio – Pode-se dizer, então, que as causas mais frequentes das cirroses que demandam transplantes de fígado são as hepatites B e C e o uso indevido de álcool…
Telesforo Bacchella – Nas indicações de transplantes, gostaria de chamar atenção também para as hepatites fulminantes, porque representam fator importante a ser considerado inclusive pelos órgãos responsáveis pela saúde pública no Brasil.
Cerca de 20% dos nossos transplantes são realizados em pacientes com hepatite fulminante, doença muito grave causada pelo vírus da hepatite A ou pelo vírus da hepatite B, que poderia ser facilmente prevenida com o uso universal da vacinação anti-hepatite A e anti-hepatite B.
Outra causa da hepatite fulminante é a insuficiência hepática aguda que pode levar ao óbito em poucos dias e é provocada pela toxicidade de certos medicamentos. Entre eles, destacam-se alguns antifúngicos tomados por via oral para tratar micose de unha ou drogas que contêm flutamida e são usadas com finalidade estética para combater a acne ou a pilosidade excessiva.
FILA DE ESPERA
Drauzio – Você disse que só no seu grupo do Hospital das Clínicas, há 950 pessoas aguardando por um transplante hepático. Quantos transplantes vocês conseguem fazer por ano?
Telesforo Bacchella – Nós estamos preparados para fazer cerca de 100 transplantes por ano, contando os transplantes intervivos realizados principalmente em crianças e os transplantes de fígado de cadáver, em crianças e adultos.
Drauzio – Isso significa que a fila é interminável…
Telesforo Bacchella – É interminável. Essa disparidade entre o número de candidatos a transplante e o número de doadores de órgãos ocorre no mundo todo, porque os candidatos aumentam em progressão geométrica. No caso específico do transplante de fígado, a partir do momento em que ficou estabelecida e padronizada a técnica cirúrgica e foram controladas as complicações pós-operatórias, a rejeição e as infecções, a indicação de transplantes aumentou muito, mas o número de doadores manteve-se fixo nos países desenvolvidos da Europa e nos Estados Unidos.
Na Espanha, por exemplo, que é considerada campeã mundial em doação de órgãos, a taxa é de 30 doadores em morte encefálica por milhão de habitantes. Em São Paulo, estado com maior população do Brasil, a taxa é de 10, 12 doadores por milhão de habitantes, portanto um terço do número de doadores espanhóis.
Drauzio – Essa disparidade pode trazer consequências terriveis para as pessoas na lista de espera…
Telesforo Bacchella – A mortalidade é grande na lista de espera. Segundo cálculos estabelecidos por entidades ligadas a candidatos a transplante, pode chegar a 40%, 50%. No Brasil, entretanto, existe a possibilidade de aumentar o número de doadores, porque estamos subutilizando muitos deles. No meu ponto de vista, isso acontece por causa da subnotificação de possíveis doadores. Embora exista uma lei que obrigue a instituição de saúde a comunicar à central de transplante os casos de morte encefálica, isso não é feito.
Em São Paulo, por exemplo, há hospitais em que os serviços de neurocirurgia não chegam a fornecer um doador por ano. Como, infelizmente, a morte encefálica faz parte do quadro de acidentes e de determinadas doenças neurológicas, não dá para explicar por que não seja notificado pelo menos um potencial doador.
CRITÉRIOS DE DISTRIBUIÇÃO
Drauzio – Na prática, essa longa fila de espera pode provocar algumas distorções. Sabendo que terá de enfrentar uma fila com milhares de pessoas candidatas a transplante, o paciente com cirrose hepática pode ser tentado a inscrever-se precocemente?
Telesforo Bacchella – Existe uma portaria do Ministério da Saúde que regulamenta as inscrições dos doentes, segundo uma classificação da doença hepática, chamada Child, nome do professor americano que a elaborou. Essa lista sofreu algumas modificações, mas ainda se baseia fundamentalmente na presença de encefalopatia hepática, de ascite, no nível de bilirrubina (pigmento resultante da degradação da hemoglobina), no tempo de protrombina e na albumina produzida pelo fígado.
De fato, a longa fila de espera faz com que pessoas em fase precoce da doença hepática sejam inscritas porque se prevê demora no atendimento. Para ter uma ideia, pacientes com sangue tipo O demoram de três a quatro anos para serem transplantados. Portanto, o natural é supor que só aqueles que entraram na fila em situação favorável, ou seja, só aqueles com índices de Child mais baixos que conseguirem sobreviver receberão o transplante de fígado.
Essa realidade tem motivado muita discussão a respeito do critério adotado para a distribuição de órgãos. A proposta é substituir o critério Child, que propõe a ordem cronológica como referência, pelo critério Meld (Model for End-stage Liver Disease), que avalia numericamente a gravidade da doença hepática e dá prioridade aos pacientes mais graves. Aliás, o Brasil é o único país que segue estritamente a ordem de inscrição dos pacientes na lista de candidatos a transplante e não leva em conta o critério de gravidade ou as hepatites fulminantes.
Drauzio – Existem parâmetros técnicos para estabelecer a prioridade segundo o critério Meld?
Telesforo Bacchella – Para selecionar os pacientes candidatos ao transplante pelo critério Meld, existem três parâmetros técnicos e dois subjetivos: a encefalopatia e a ascite, Uma vez que os médicos podem discordar quanto ao grau de gravidade da encefalopatia e à dificuldade de tratar a ascite dos doentes, os três critérios objetivos ajudam a determinar o escore para a indicação do candidato.
Drauzio – Quais as exigências para um doente ser inscrito na lista de transplantes de fígado?
Telesforo Bacchella - De acordo com a classificação de Child, podem ser inscritos pacientes com Child A que apresentam complicações iniciais da doença hepática, mas já tiveram dois episódios de hemorragia ou que apresentam encefalopatia ou comprometimento pulmonar. Já os indivíduos categorizados como Child B e Child C são inscritos sem discussão, assim como os portadores de hepatites fulminantes.
DOAÇÃO INTERVIVOS
Drauzio – Que risco correm os doadores vivos que se propõem doar parte do fígado para transplante?
Telesforo Bacchella – Como dissemos, o transplante intervivos foi idealizado inicialmente para os receptores pediátricos, por causa da escassez de doadores nos primeiros anos de vida. Gostaria de mencionar também que, no mundo, o primeiro transplante desse tipo foi feito pela equipe do Dr. Silvano Raia no Hospital das Clínicas de São Paulo, na década de 1980, mas a criança teve sobrevida curta.
O grau de complexidade dessa cirurgia varia bastante. Ela pode ser relativamente simples e de pouco risco para o doador adulto, quando se utiliza um pequeno segmento – o segmento lateral esquerdo – de seu fígado para transplantá-lo em crianças menores. No entanto, a cirurgia torna-se muito mais complexa, se for necessário transplantar todo o lobo esquerdo ou todo lobo direito do fígado do doador adulto, porque o receptor tem tamanho maior.
Atualmente, o transplante intervivos faz parte da rotina no tratamento das doenças hepáticas. No Japão, por exemplo, essa é praticamente a única técnica utilizada, porque, apesar de adotarem o conceito de morte encefálica, ele não é bem aceito pela sociedade.
Você me perguntou se existem riscos para o doador adulto. Principalmente para o doador adulto, os riscos existem e vão desde complicações simples, como infecção da ferida cirúrgica e demora para voltar ao trabalho, até o óbito.
No Brasil, fora do estado de São Paulo, foram registrados 4 ou 5 óbitos de doadores adultos. No Japão, o primeiro óbito ocorreu em 2005 e há referência a mortes dos doadores ocorridas nos Estados Unidos e na Europa. No cômputo geral, entretanto, o número de mortes gira em torno de 1%.
Drauzio – Esses doadores que morreram eram pessoas saudáveis?
Telesforo Bacchella – Eram doadores saudáveis. Na verdade, o transplante intervivos exige que seja retirada uma parte do fígado de pessoas perfeitamente sadias para doá-la a uma pessoa doente. Infelizmente, já foram registrados casos em que o doador teve de receber um transplante de fígado, porque o que lhe sobrou desse órgão era insuficiente para promover sua regeneração.
Hoje, porém, podemos contar com técnicas de imagem como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada que permitem avaliar não só quanto do fígado do doador pode ser retirado, mas também avaliar o aspecto da glândula. Por exemplo, a infiltração de gordura pode representar risco maior para o receptor. Tudo isso ajuda a prevenir complicações para doadores e receptores.
Drauzio – O doador tem de ser histologicamente compatível com o receptor? Isso obriga que seja escolhido entre os familiares da pessoa doente?
Telesforo Bacchella – Diferente dos transplantes de rim que exigem compatibilidade maior por HLA ou por prova cruzada, o transplante de fígado requer apenas a compatibilidade ABO do tipo sanguíneo, porque ele é um órgão de maior tolerância imunológica, ou seja, que se adapta mais facilmente ao novo receptor, apesar da agressão imunológica a que está exposto. Exceção feita aos irmãos univitelinos, isto é, aos gêmeos idênticos, está provado que não faz diferença o doador ser um parente próximo ou distante ou um cadáver.
A legislação brasileira permite a doação de órgãos entre familiares ou entre desconhecidos, que só pode ser feita com autorização judicial, e considera crime o comércio de órgãos no País.
Drauzio – O Brasil é o único país do mundo que adota critério cronológico, ou seja, a ordem de entrada dos candidatos na fila para o transplante de fígado. Parece que esse critério está para ser modificado. Quais são os inconvenientes que apresenta?
Telesforo Bacchella – O critério cronológico adotado no Brasil faz com que o transplante seja realizado primeiro no doente que está mais tempo na fila. Entretanto, pacientes com doença hepática grave podem interferir nessa ordem de chamada, porque a pessoa morrerá se o fígado não for trocado. Por isso, passam a ter prioridade nos transplantes os casos de hepatite fulminante, em que a perspectiva de vida é muito curta.
É preciso dizer que, nos demais países do mundo, o critério cronológico serve eventualmente para desempate entre dois candidatos a transplante.
Quem cuida desses doentes, como o nosso grupo que tem 900 pessoas na lista de espera, vê jovens morrerem por falta de transplante, enquanto indivíduos que poderiam aguardar um ou dois anos na fila, recebem o transplante e correm risco desnecessário – o risco de mortalidade no pós-transplante imediato varia entre 15% e 25% – num momento em que ainda estavam bem. Por essa razão, os Estados Unidos adotaram o critério Meld, uma fórmula logarítmica objetiva que se baseia em três exames simples de laboratório na seleção dos doentes (essa fórmula é encontrada facilmente na Internet). Como os doentes com índice de Meld mais alto têm risco de morte mais iminente, esses devem receber o transplante antes dos menos graves.
Drauzio – O critério Meld vai ser usado no Brasil?
Telesforo Bacchella - O critério Meld foi desenvolvido nos Estados Unidos e está sendo adotado no mundo inteiro. Embora não seja o método ideal, é sério e tem-se mostrado eficaz na seleção dos candidatos a transplante. Deixar de respeitá-lo seria o mesmo que, no pronto-socorro, dar prioridade ao atendimento de um paciente com um corte na mão só porque ele chegou antes de um politraumatizado, vítima de um acidente de trânsito, com trauma cranioencefálico e afundamento de tórax. Ninguém discute que o mais grave tem de ser atendido antes.
Existem problemas para validar o método? Existem, mas eles devem ser contornados por uma auditoria oficial que deve prever punições para os casos de falha na elaboração do conceito. Segundo informações recentes, o Ministério da Saúde se propôs determinar sua aplicação em todo o território nacional provavelmente a partir de fevereiro de 2006.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Drauzio – Quais as diferenças técnicas fundamentais entre o transplante realizado com o órgão de um doador em morte cerebral, mas com vida vegetativa, e o transplante com o órgão de um doador vivo?
Telesforo Bachella – O transplante dos órgãos de um doador em morte encefálica segue os critérios estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina. Após a equipe médica determinar a morte encefálica e obrigatoriamente conseguir a autorização DA família para a doação, são retirados os órgãos do doador. No caso específico do fígado, desde que esteja em condições adequadas, isto é, não apresente infiltração gordurosa nem alterações isquêmicas em virtude da queda da pressão sanguínea que normalmente ocorre durante a fase terminal desses pacientes, o órgão é retirado, preservado num líquido especial a quatro graus centígrados em geladeira de isopor com gelo e encaminhado ao centro onde será realizado o transplante. Nesse centro, numa cirurgia de mesa, os vasos sanguíneos e o conduto biliar que leva a bile (secreção fabricada pelo fígado) até o intestino são trabalhados para facilitar o implante no receptor, que concomitantemente está sendo anestesiado. Essa anestesia pressupõe um processo longo, porque envolve a passagem de cateteres e monitorização complexa.
Vale lembrar que o fígado é uma glândula situada entre o intestino grosso e a circulação geral. Isso quer dizer que todo o sangue que irriga o intestino e recebe os nutrientes desse órgão, antes de chegar à circulação geral, passa pelo sistema porta do fígado, que também recebe o sangue arterial, rico em oxigênio, para a manutenção do trofismo, ou seja, para a manutenção da vitalidade das células hepáticas. Todo o sangue que entrou no fígado sai pelas veias hepáticas através da veia cava inferior (veia cava infradiafragmática).
Preservados os cotos vasculares do receptor, onde serão feitas as costuras dos vasos do novo órgão, o fígado sadio é colocado na mesma posição em que estava o fígado doente. Uma vez terminadas as suturas da veia cava, da veia porta e da artéria infradiafragmática, ele é revascularizado. Por fim, recompõe-se a via biliar para restabelecer o fluxo da bile.
No transplante intervivos desenvolvido principalmente para receptores pediátricos, retira-se um segmento do lado esquerdo do fígado do doador em perfeitas condições de saúde para implantar na criança doente. Hoje sabemos que isso pode ser feito sem comprometer o órgão como um todo, porque ele tem enorme capacidade de regeneração. Quando os receptores são adultos, a cirurgia é mais complexa e envolve risco maior para o doador, já que são retirados quase 60%, 70% do lado direito de seu fígado. O risco é maior também para o receptor, tendo em vista as dificuldades técnicas inerentes à realização dessa cirurgia.
Como os vasos, principalmente e artéria, e a via biliar são mais finos e a anastomose da veia cava mais difícil, a taxa de insucesso é um pouco maior nos transplante intervivos do que nos transplantes com órgãos de doadores cadáveres.
Drauzio – O transplante de fígado exige transfusão de grande quantidade de sangue?
Telesforo Bacchella – Atualmente, o transplante de fígado é considerado uma cirurgia de rotina que dura, em média, seis ou sete horas e, em muitos casos, não requer reposição de sangue ou de plasma.
Nosso grupo praticamente não usa nem um, nem outro. Usamos uma máquina que se chama cell-saver e é um recuperador de sangue, pois o sangue aspirado do receptor durante a cirurgia passa por essa máquina onde é lavado para ser reformatado e reinfundido no próprio receptor.
Cirróticos candidatos a transplante têm hipertensão portal, coagulopatia, plaquetopenia. Por isso, o risco de sangramento é praticamente inevitável porque neles a coagulação é muito alterada, muito deficiente.
Apesar dessas intercorrências, quem vir o pós-operatório imediato dos doentes não acredita que fizeram um transplante hepático. Muitos dos que receberam um fígado em boas condições e não estão em fase avançada da doença, um dia depois do transplante já estão se alimentando e andando pela enfermaria.
Drauzio – O doente sai da mesa de operações e vai para a UTI?
Telesforo Bachella – Ele é levado obrigatoriamente para a UTI, onde fica um ou dois dias.
Drauzio – Em média, quantos dias de internação hospitalar exige o pós-operatório?
Telesforo Bacchella – Segundo regulamentação do SUS, a alta desses doentes deve ser dada apenas a partir do décimo primeiro dia de internação, embora alguns estejam em condições de recebê-la uma semana depois do transplante.
De qualquer forma, a não ser que haja alguma complicação no pós-operatório imediato, em geral, aguardamos o décimo primeiro dia para dar alta, porque nesse período o uso de drogas imunossupressoras se estabiliza e o doente está perfeitamente habilitado e independente para reassumir as atividades pessoais.
OCORRÊNCIA DE COMPLICAÇÕES
Drauzio – Teoricamente, todas as cirurgias podem ter complicações fatais. Qual é o índice de mortalidade nos transplantes hepáticos?
Telesforo Bacchella – Atualmente, no intraoperatório, o índice de mortalidade é muito baixo e está associado a situações extracirúrgicas. Alguns doentes não sobreviveram porque tiveram infarto do miocárdio na sala de cirurgia ou por condições hemodinâmicas graves dependentes de hipertensão pulmonar. No entanto, a cirurgia em si não representa maior risco de morte, a não ser que ocorra uma coagulopatia intratável pelos métodos de dispomos até o momento.
No pós-operatório imediato, podem surgir outras complicações. Uma delas é o não funcionamento primário do fígado que, segundo as estatísticas, ocorre em mais ou menos 10% dos casos.
Na verdade, qualquer órgão pode não funcionar depois do transplante. Evidentemente, quando o coração não funciona, não existe solução. Mas, se for o rim, o paciente faz diálise até completar as duas ou três semanas de insuficiência renal aguda pós-transplante, recupera a função renal, sai da diálise e vai para casa. O fígado que não funciona está numa situação intermediária. A mortalidade não é imediata e o doente volta para a lista de espera, onde é priorizado para um retransplante de urgência.
Drauzio – Quanto tempo esses doentes podem esperar pelo retransplante?
Telesforo Bacchella – Quanto maior o tempo entre o não funcionamento primário do fígado e o retransplante, mais a situação do doente se agrava e maior o risco de morte. Como o fígado está incapacitado de filtrar o sangue, as bactérias que habitam normalmente o intestino invadem o organismo e esses doentes morrem de infecção.
Drauzio – Existe outra causa para a priorização na fila de espera dos transplantes?
Telesforo Bacchella – Outra causa para o retransplante imediato, aquele que dá prioridade para o doente na fila receber o primeiro fígado compatível que apareça, é a trombose da artéria hepática, ou seja, a coagulação do sangue dentro da artéria hepática, em geral por problemas técnicos dependentes do tipo de estrutura da parede dessa artéria. Essa obstrução impede que o sangue arterial chegue ao fígado pela artéria hepática e ele se deteriora porque não consegue manter-se apenas com o sangue que recebe pela veia porta.
CUIDADOS DEPOIS DA ALTA HOSPITALAR
Drauzio – O doente fez uma cirurgia complexa, ficou um ou dois dias na UTI e passou uma semana no hospital antes de receber alta hospitalar. No entanto, essa alta não quer dizer que esteja completamente liberado, porque precisa adaptar-se ao funcionamento do fígado novo. Que cuidados o médico toma nesse momento?
Telesforo Bacchella – Depois da cirurgia, o tratamento se volta para a doença responsável pela lesão do fígado que determinou a necessidade do transplante. Atualmente, as principais indicações para o transplante são as cirroses por vírus da hepatite B e da hepatite C, as cirroses por álcool e as doenças congênitas metabólicas.
Convém lembrar que cerca de 15% dos doentes com cirrose evoluem para câncer de fígado (hepatocarcinoma) enquanto esperam o transplante. O desenvolvimento desse tumor requer cuidados adicionais e aumenta o risco pós-transplante.
Doentes portadores do vírus das hepatites B ou C exigem seguimento adequado da doença. Embora cada um responda de forma diferente à infecção pelo vírus no fígado transplantado, o índice de recidiva, principalmente da hepatite C, é universal.
Indivíduos com cirrose alcoólica só serão transplantados depois de um período de abstinência e se a equipe médica e o próprio paciente considerarem que a doença de base, o alcoolismo, está completamente curada.
Drauzio – O transplante resolve o problema da cirrose, mas não acaba com o vírus da hepatite.
Telesforo Bacchella – Nem sempre se consegue acabar com o vírus no pré-operatório. Por isso, esses pacientes necessitam de tratamento adicional para a doença de base depois do transplante de fígado.
Drauzio – Como evoluem os casos das doenças metabólicas depois do transplante?
Telesforo Bacchella – Uma vez trocado o órgão comprometido por outro normal, as doenças metabólicas dependentes do fígado estão praticamente curadas.
ORIENTAÇÃO AOS TRANSPLANTADOS
Drauzio – Como você orienta os doentes depois do transplante?
Telesforo Bacchella – Costumo explicar aos doentes que o transplante de fígado é indicado para os portadores de uma doença crônica no fígado, doença que é de longa evolução, irreversível, intratável e potencialmente fatal, porque ainda não dispomos de métodos eficazes para o tratamento.
Explico-lhes também que o transplante substitui essa doença hepática incontrolável por uma doença nova, mas controlável, que é o fígado transplantado. Por quê? Porque não se pode falar em cura quando a pessoa é obrigada a tomar uma série de medicamentos imunossupressores para evitar a rejeição, a submeter-se a controle médico periódico e a não se descuidar dos retornos frequentes ao ambulatório. Apesar dessas restrições, do ponto de vista físico, ela está perfeitamente apta para voltar ao trabalho e reassumir suas atividades habituais. Nada a impede de levar vida absolutamente normal. Antes do transplante, o doente com cirrose hepática não podia comer proteína, não podia comer sal, porque entrava em encefalopatia (alterações do sistema nervoso central dependentes da não função do fígado que podem chegar ao coma hepático, ou seja, à perda total de consciência). Depois do transplante, está liberado o churrasco de fim de semana e, quase sempre, a ingestão de sal.
RISCO DE REJEIÇÃO
Drauzio – Nosso organismo é treinado, nas fases mais precoces do desenvolvimento, a reconhecer todos os órgãos próprios e a rejeitar os órgãos alheios. Nos transplantes de fígado, como fazer o organismo aceitar esse corpo estranho e harmonizar esse convívio?
Telesforo Bacchella – Essa é uma questão-chave na tecnologia dos transplantes. Convém lembrar que a rejeição é uma das reações imunológicas que nos mantêm vivos. Nosso organismo é diariamente atacado por vírus, bactérias e fungos. Através do sistema imunológico, ele reconhece esses microorganismos como agressores e os elimina. Com o órgão transplantado, comporta-se da mesma forma. Como com o novo órgão entra no organismo do receptor uma carga enorme de proteína e de antígenos, seu sistema de defesa não sabe se aquilo é um vírus ou uma bactéria e começa a desenvolver clones celulares e anticorpos específicos para destruir o corpo estranho. Felizmente, a ciência progrediu muito e foram descobertas substâncias capazes de “enganar” o sistema imunológico a fim de que o órgão do doador seja tolerado pelo organismo do receptor.
Essas substâncias são chamadas de imunossupressoras, porque provocam baixa de imunidade para manter o equilíbrio entre o organismo e a agressão imunológica. No entanto, elas podem produzir efeitos colaterais específicos, como toxicidade para o sistema nervoso e para o rim, aumento da pressão arterial (por isso, alguns doentes não podem comer sal), tremores, diminuição das plaquetas e dos glóbulos brancos.
A longo prazo, a inibição do sistema imunológico facilita o desenvolvimento de agressões infecciosas, principalmente por vírus (citomagalovirus, vírus do herpes, etc.). Por exemplo, já perdemos doentes em pós-transplante tardio infectados por Criptococos, um fungo presente nas fezes de pombos que pode agredir o sistema nervoso central e levar ao óbito.
Embora o maior medo do transplantado seja a rejeição, o risco de perda do órgão por esse motivo é de 1%, portanto, muito baixo.
Drauzio – Nos primórdios dos transplantes, morriam todos os receptores por causa da rejeição…
Telesforo Bacchella – Morriam todos. Hoje, isso não acontece, porque as crises de rejeição são facilmente controladas com os medicamentos imunossupressores.
Drauzio – As drogas imunossupressoras devem ser mantidas para sempre ou podem ser suspensas depois, quando o organismo se habitua com o órgão transplantado?
Telesforo Bacchella – A tolerância ao enxerto é o sonho de todo o transplantador e, é claro, de todo o doente. O convívio pacífico entre estruturas de indivíduos diferentes seria o resultado de uma quimera, no sentido próprio da mitologia grega, que permitiu a existência do Minotauro, um ser com corpo de homem e cabeça de touro.
Especificamente em relação ao transplante de fígado, a quimera é que o sistema imunológico do receptor tolere a presença do órgão doado sem a necessidade da imunossupressão por toda a vida. Já existem vários estudos cuja proposta é eliminá-la dez anos depois de realizado o transplante em doentes que nunca manifestaram sinais de rejeição. Entretanto, em alguns doentes a rejeição foi tão grave que tiveram de ser submetidos a novo transplante.
Ainda não existe um teste para saber quem precisa mais ou menos dos imunossupressores. Recentemente, nosso grupo acompanhou uma senhora transplantada há 20 anos que, por problemas pessoais, deixou de tomar algumas doses desses medicamentos e passou por um processo grave de rejeição, o que mostra ser obrigatória a manutenção dos imunossupressores pelo resto da vida dos transplantados. Evidentemente, as doses iniciais vão diminuindo até ficarem reduzidas a uma dose mínima, mas que deve ser mantida pela vida toda.
PERGUNTAS ENVIADAS POR E-MAIL
Fátima Aparecida Braga – Belo Horizonte/MG – Qual a margem de sobrevivência de uma pessoa que recebe um transplante de fígado?
Telesforo Bacchella – Depende da doença de base. No geral, aqui no Brasil, o índice de sobrevida dos pacientes com doença hepática crônica é superior a 80%. Nas hepatites fulminantes, esse índice cai para 50%, 60% por causa da gravidade da situação.
É preciso registrar que, nos primeiros três meses depois da cirurgia, há uma perda de cerca de 20% dos doentes que receberam fígado de doador cadáver. Depois do terceiro mês, porém, a situação se estabiliza e raramente ocorrem complicações.
Daniela Resende –Salvador/BA – A partir de que estágio de deterioração do fígado o transplante é obrigatório?
Telesforo Bacchella – Têm a indicação de transplante de fígado todos os doentes com doença hepática crônica, que já apresentaram pelo menos uma ou duas complicações hemorrágicas com necessidade de transfusão, apresentaram problemas de hipertensão pulmonar e de encefalopatia hepática, ou desenvolvem um tumor maligno em decorrência de cirrose, assim como os portadores de doença metabólica.
Quando essas pessoas entram na lista dos candidatos a transplante, porém, estão em fase evolutiva diferente da doença. No Brasil, a fila obedece à ordem cronológica de inscrição e nem sempre o primeiro a ser chamado é o que se encontra em condições mais graves naquele momento. Isso tem gerado muita discussão, especialmente se levarmos em conta que, de acordo com a literatura, os transplantes não devem ser feitos muito cedo nem tarde demais.
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